訪問診療 お申し込み

以下の フォームにご入力のうえ
【 訪問診療 】のお申し込みをしていただけます。
 
お手数をおかけいたしますが、必要項目を記入し送信してください。
 
内容を確認後、いただいたご連絡先に、当院よりご連絡させていただき
訪問診療の具体的な調整をさせていただきます。
 
お急ぎの方はお手数ですが "お電話【 小林歯科医院:075-255-1177" までご連絡をお願いいたします。
〜 ご返事に1〜2日ほどいただく場合がございます
〜 休診日はご返事をさせていただいておりません

 
小林歯科 診療スケジュール
 

ご依頼内容(content)
患者さま氏名(name1)
フリガナ(name1-kana)
介護保険(insurance)
ご住所(add) -
患者さま生年月日(birthday)
お申し込み者さま氏名(name2)
フリガナ(name2-kana)
患者さまとのご関係(relation)
メールアドレス(mail)
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お電話番号(tel)
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