以下の フォームにご入力のうえ
【 訪問診療 】のお申し込みをしていただけます。
 
お手数をおかけいたしますが、必要項目を記入し送信してください。
 
内容を確認後、いただいたご連絡先に、当院よりご連絡させていただき
訪問診療の具体的な調整をさせていただきます。
 
お急ぎの方はお手数ですが "お電話【 小林歯科医院：075-255-1177 】" までご連絡をお願いいたします。
〜 ご返事に1〜2日ほどいただく場合がございます
〜 休診日はご返事をさせていただいておりません
 

 

ご依頼内容（content）※	訪問 歯科検診のお申し込み 訪問診療のお申し込み
患者さま氏名（name1）※
フリガナ（name1-kana）※
介護保険（insurance）※	有 無
ご住所（add）※	〒 -
患者さま生年月日（birthday）※	大正 昭和 平成 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
お申し込み者さま氏名（name2）※
フリガナ（name2-kana）※
患者さまとのご関係（relation）※	本人 夫 妻 父 母 子 子の配偶者 その他
メールアドレス（mail）※
メールアドレス確認（mail check）※
お電話番号（tel）※	【ハイフンなし 半角英数字で入力ください】
お問合せ内容（detail）	こちらは、訪問診療 専用のフォームとなります。 その他のお問い合わせは、歯科医院へお電話にてご連絡くださいませ。